Licence internationale

Veuillez remplir le formulaire si vous souhaitez une licence internationale. Vous pouvez télécharger ci-dessous les formulaires à remplir et les joindre à votre demande.

Coût:

En fonction de la licence requise, veuillez contacter secretariat@mul.lu

Détails de paiement:

BIC : CCPLLULL

IBAN : LU92 1111 0233 6888 0000

RCSL : F5512

Une demande ne sera acceptée que si une preuve de paiement valide est jointe.

Les 3 documents suivants doivent être joints pour compléter cette demande. Attention, pour remplir ces documents, vous aurez parfois besoin d'un rendez-vous avec un médecin. Téléchargez-les et faites-les remplir avant de remplir la demande.

Annexe A

Annexe B

Antidopage

Discipline

Pour quelle compétition avez-vous besoin de cette licence ?

Prénom

Nom

Date de naissance

Jour

Mois

Année

Adresse e-mail

numéro de téléphone

Nationalité

Adresse

Club

Matricule

Contact en cas d'urgence (nom et numéro de téléphone)

Moto (marque, modèle, cylindrée, 2 temps/4 temps, année de fabrication)

Numéro de course souhaité

photo d'identité

Annex A

Annex B

Anti-Doping

Vous prenez acte par la présente que vos données à caractère personnel seront traitées exclusivement aux fins indiquées et transmises aux prestataires de services ou partenaires nécessaires à cet effet. Le traitement est effectué conformément aux dispositions applicables en matière de protection des données. Vous pouvez à tout moment vous opposer à l'enregistrement de vos données et demander à être informé des données enregistrées.

Signature

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».